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Integral Brokerage Services Correduría de Seguros S.L.

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"Autorizado por la D.G.S. clave J-1425. Suscrita la póliza de R.C.G. a tenor de la legislación vigente".
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Declaración Amistosa de Accidentes

 Cumplimentar lo más completo posible el siguiente formulario 

1. Fecha accidente
 hora
 2.Lugar (Estado, provincia, población, calle o carretera, etc...)
 3. Víctima(s) incluso leve(s)
NO SI
4. Daños materiales 
(distintos a los de los vehículos A y B)
NO SI		 5.Testigos Nombre, dirección y teléfono (precisar cuando se trata de ocupantes si son del A o del B).
Vehículo A
A 12. Circunstancias
Seleccionar cada casilla que proceda para precisar el croquis		 B
Estaba estacionado
Salía de un estacionamiento
Iba a estacionar
Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra
Entraba a un aparcamiento, a un lugar privado, a un camino de tierra
Entraba en una plaza de sentido giratorio
Circulaba por una plaza de sentido giratorio
Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril
Circulaba en el mismo sentido y en carril diferente
Cambiaba de carril
Adelantaba
Giraba a la derecha
Giraba a la izquierda
Daba marcha atrás
Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso
Venía de la derecha (en un cruce)
No respetó la señal de preferencia
Indicar nº de casillas marcadas

 

13. Descripción del accidente
Vehículo B
6. Asegurado (véase póliza de Seguro)
Nombre (mayúsculas): 

Apellidos 

Dirección (calle y nº) 

Localidad (y c. postal) 

Teléfono (de 9h a 17h) 

¿El asegurado puede recuperar el IVA referente al vehículo?
NO SI

 6. Asegurado (véase póliza de Seguro)
Nombre (mayúsculas): 

Apellidos 

Dirección (calle y nº) 

Localidad (y c. postal) 

Teléfono (de 9h a 17h) 

¿El asegurado puede recuperar el IVA referente al vehículo?
NO SI
7. Vehículo
Marca y modelo:

Nº de matrícula (o bastidor):

 7. Vehículo
Marca y modelo:

Nº de matrícula (o bastidor):
8. Aseguradora

Nº de póliza:

Agencia

Nº de carta verde (para los extranjeros)

Válido hasta

¿Los daños propios del vehículo están asegurados?
NO SI

 8. Aseguradora

Nº de póliza:

Agencia

Nº de carta verde (para los extranjeros)

Válido hasta

¿Los daños propios del vehículo están asegurados?
NO SI
9. Conductor (ver permiso de conducir):
Nombre:

Apellidos

Dirección

Permiso de conducir nº

Categoría (A,B,...):

Expedido en 
el 

Válido hasta el 

 9. Conductor (ver permiso de conducir):
Nombre:

Apellidos

Dirección

Permiso de conducir nº

Categoría (A,B,...):

Expedido en 
el 

Válido hasta el 
10. Indicar el punto de choque inicial
 10. Indicar el punto de choque inicial
11. Daños apreciados
 11. Daños apreciados
14. Observaciones
 14. Observaciones

 

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